المنافع المغطاه
-
امراض وعمليات القلب ومنها زراعة الشبكات / تركيب منظم القلب /الصمامات / زراعة الشرايين وعمليات القسطرة للشرايين والاوردة.
-
حالات السرطان والكلى والتصلب اللويحي.
-
عمليات زراعة الركبة والغضاريف الصناعية والورك والمفصل الصناعي.
-
عمليات زراعة الكلى والكبد دون تحمل اثمان وكلفة نقل العضو المنوي زراعته من المتبرع او متابعة ومعالجة المتبرع.
-
هشاشة العظام.
-
معالجة امراض الديسك والانزلاق الغضروفي وعملياته.
-
متابعة ومعالجة الامراض المزمنة للمشتركين والمنتفعين السابقين .
-
الاسياخ المعدنية والمرابط والبراغي ( الداخلية ) الخاصة بكسور العظام .
-
المعالجة الطبيعية وفى المراكز المعتمدة فقط وبحد اقصى ( 12 ) جلسة خلال السنة للمستفيد الواحد.
-
امراض العيون وزراعة العدسة الصناعية وعمليات الجلكوما والساد وعمليات الحول غير الخلقية وعمليات زراعة القرنية المخروطية ولمرة واحدة مدى الحياة لكل عين دون تحمل كلفة او جلب او حفظ القرنية المزروعة.
-
معالجة الهرمونات والغدد غير المتعلقة بالاخصاب والوراثة والعقم والحمل.
-
علاج الحروق والاصابات الناتجة عن حادث او سبب مغطى خلال الفترة التامينية دون العمليات والمعالجات التجميلية .
-
معالجة التهاب العظام.
-
تقديم الخدمات العلاجية اللازمة داخل المستشفى وبشكل مباشر ودون تعطيل للحالات الطبية الطارئة المغطاة تامينيا بمجرد ابراز هوية التامين الصحي او اي اثبات شخصية للمريض المشترك والمنتفع فى التامين الصحي ومن هذه الحالات مايلي:
-
آلام البطن الحادة
-
الذبحة الصدرية الحادة
-
الكسور الشديدة بكافة اشكالها
-
التسمم الغذائي والتعرض للغازات السامة والمواد الكيماوية السامة
-
المغص الكلوي الحاد
-
الجروح العميقة التى تحتاج الى تدخل جراحي
-
دخول ماده غريبه الى الجسم
-
الحروق الشديدة
-
الحرارة المرتفعة او المنخفضة جدا والتي يصعب معالجتها خارج المستشفى
-
الغيبوبة وانقطاع التنفس
-
اختلال كهربائية القلب بشكل حاد
-
الجلطات الدموية
-
النزيف الداخلي اوالخارجي الحاد
-
اصابات الراس الشديدة
-
حالات الولادة القيصرية
-
الغرغرينا وجروح الاطراف لمريض الدم السكري
-
بتر الاطراف
-
الاشعة التشخيصية والرنين المغناطيسي والتصوير الطبقي المقطعي والنووي.
-
عمليات المناظير بانواعها وتفتيت الحصى واخذ العينات والاستئصال وغيرها من عمليات المناظير.
-
تخطيط القلب واختبار مجهود القلب وتسجيل نبضات القلب وقياس اكسجين الدم وتصوير القلب بالموجات فوق الصوتية ( ايكو , الترا ساوند ).
-
عملية الولادة الطبيعية وبسقف ( 150 ) دينار بموجب نظام صندوق التعاون دون دفع نسبة التحمل عن سقف التغطية المقرر.
-
الفحوصات التشخيصية وحتى اكتشاف الحالة المرضية مع الاستمرار بالمعالجة اذا تبين انها حالة مغطاه وايقاف المعالجة فى حال تبين انها غير مغطاه.
-
معالجة عمليات الليزر الخاصة بمرضى العين السكري او اية امراض اخرى تتعلق بشبكية العين.
-
يحق للمشترك الواحد 12 زيارة خلال السنة التامينية ( كمعالجات خارج المستشفي علما ان معالجات الطوارئ فى المستشفيات من ضمنها ).
-
المرافق للمريض الذي لايزيد عمره عن ( 13 ) سنة.
-
فى الحالات المرضية غير المغطاة يسفيد المشترك والمنتفع من الاسعار التفضيلية والخصومات الممنوحه للنقابة من قبل المستشفيات.
-
اذا تولت اي جهة اخرى دفع او تسديد كامل نفقات معالجة اي مشترك او منتفع تسري عليها احكام هذا النظام فلا يحق له مطالبة الصندوق بنفقات المعالجة اما اذا تحملت الجهة الاخرى جزاً من تلك النفقات فيتحمل الصندوق فى هذه الحالة الفرق بين المبلغ الذي دفعه المشترك او المنتفع من نفقات المعالجة والمبلغ الذي تحملته تلك الجهة على ان لايزيد هذا الفرق على الحد الاقصى لنفقات المعالجة المنصوص عليها فى هذا النظام ووفق الاسعار المطبقة .
-
المعالجة والجراحات التجميلية والحروق والالتهابات الناتجة عن التعرض للشمس والمعالجة الجلدية التجميلية / البثور / الزوائد اللحمية والدهنية بالجلد / حب الشباب / الكلف / النمش / التهاب بصيلات الشعر / تساقط الشعر /الثعلبة / الصلع / البهاق /التلون الجلدي/ الشعر الزائد وفحوصاته / زراعة الشعر والحالات المشابهة لما ذكر. -
مراجعات وادوية واجراءات الحمل .
-
زراعة وتركيب الاطراف الصناعية باستثناء ماورد فى جدول المنافع .
-
كافة الاجراءات المتعلقة بالمواليد الجدد والخداج .
-
معالجة السمنة بكافة اشكالها واسبابها ( اختصاص التغذية / ربط المعدة / ازالة الشحوم بالجراحة / ادوية التنحيف / الساونا والبخار/ الاندية الصحية / الابر الصينية /شد الجلد والترهلات ) الخ .
-
العلاج الطيني والاملاح المعدنية / العلاج التواصلي /التنويم المغناطيسى / العلاج المائي ( باستثناء العلاج المائي لدى مراكز العلاج الطبيعي المعتمدة ) والعلاج الطبيعي فى مراكز العلاج غير المعتمدة فى الشبكة الطبية.
-
معالجة الاسنان وجراحة الفكين التجميلية و تقليح اللثة والرواسب والجسور والاطقم وغلافات الاسنان ومراجعة مراكز وعيادات الاسنان.
-
معالجة الامراض الخلقية وما ينتج عنها.
-
معالجة وتصحيح النظر و فحص النظر والنظارات والعدسات اللاصقة وتصحيح النظر بالليزر والليزك او اية اجراءات مشابهه .
-
الطهور والختان والمطاعيم بكافة انواعها.
-
الاصابات الناتجة عن العبث بالمخلفات العسكرية والاشعاعات.
-
المعالجة الناتجة كليا او جزئيا عن الغش والاحتيال وتحت طائلة المسؤولية.
-
الاجهاض المتعمد او لاسباب طوعية او اجتماعية وكل ماينتج عنه من انتكاسات ومعالجة وادوية وفحوصات.
-
المعالجة من خلال الطب الشعبي وكافة مراكز الطب الشعبي وما ينتج عنها من اضرار ومضاعفات .
-
(المستلزمات والاجهزة الطبية المساعدة ) باستثناء جهاز المساعدة على التنفس ( الاكسجين ) للحالات الطبية التي تستدعي ذلك فقط .
-
محاولة الانتحار والايذاء المتعمد والمشاركة فى المشاجرات او المظاهرات او الشغب .
-
الاصابات والامراض الناتجة عن ممارسة الرياضات المهنية والخطيرة مثل ( ركوب المنطاد / الطائرة الشراعية / الملاكمة / المصارعة / رياضات الدفاع عن النفس / وتسلق الجبال/ ركوب الخيل والجمال / سباق السيارات والدراجات والالات والمعدات البحرية والغوص فى البحر ) الخ .
-
الامراض العقلية والنفسية وادويتها ومعالجة الادمان وتعاطى الكحول والمخدرات واية مواد مسكرة وتناول الجرعات الزائدة من الادوية بشكل متعمد ودون استشارة الطبيب والادوية المصروفة من دون وصفة طبية من طبيب معالج والمداواة بالاعشاب او اية مضاعفات تنتج عن ماسبق .
-
الفحوصات العامة لغايات العمل والسفر والفحص الوقائي والنقاهة واللقاحات وفحص الاذن الروتيني والشهادات الطبية ودور الرعاية وخدمات التمريض الخاصة.
-
الفيتامينات والمكملات الغذائية ومستحضرات التجميل والادوية غير المسجلة رسميا لدى وزارة الصحة كدواء باستثناء فيتامين B12 وفحوصاته فهو مغطى.
-
كافة الامراض الناتجة عن الاعاقة الخلقية أو التي تظهر بسببها.
-
الامراض الجنسية ( كل مايتعلق بالاتصال الجنسي غير المشروع).
-
العقم والانجاب والخصوبة واضطرابات الهرمونات الخاصة بها ووسائل منع الحمل بانواعه وفحص اكتشاف الحمل وفحص الاجهاض المتكرر وفحص ثلاثي الابعاد لسلامة الجنين وعلاج وفحوصات الهرمونات الذكرية والانثوية والضعف الجنسي.
-
انحراف الوتيرة الانفية .
-
العمليات التى تجري للجنين داخل الرحم .
-
المواد غير الدوائية ( معجون الاسنان / فراش الاسنان / غسول الفم / مرطبات الحلق واللثة / محاليل التعقيم / حليب الاطفال / حفاظات الاطفال وكبار السن /المحاليل الغذائية/ الاغذية الخاصة بالاطفال / كافة مستحضرات وادوية الشعر / الباروكة / وادوية علاج الصلع وازالة الشعر / تنظيف البشرة/ المستحضرات والكريمات المرطبة وواقيات الشمس ) على سبيل المثال وليس الحصر.
-
كلفة استشارة طبيب اخر لنفس الحالة المرضية بطلب من قبل المريض نفسه داخل المستشفى .
-
الفتق والخصية الهاجرة للاطفال من سن ( 5 ) سنوات فاقل.
-
عمليات دوالي الخصية المتعلقة بالعقم والاخصاب والدوالي التجميلية بالليزر.
-
الامراض السابقة للتامين للمشتركين الجدد.
-
توفير الدم للعمليات الجراحية او الفشل الكلوي ( غسيل الكلى والديلزة ).
-
الامراض السارية والاوبئة المكفولة من قبل الدولة والحجر الصحي.
-
الحالات الناتجة عن حوادث السير ان كانت مشمولة بتامين اخر او تم دفعها للمشترك او اسقط حقه الشخصي عن المتسبب بالحادث او نشا الحادث عن خطأ منه .
-
كافة المصاريف الفندقية غير المشمولة ( الهاتف / التنقلات / خدمة المصبغة / الاكراميات / الوجبات الاظافية / المشروبات الباردة والساخنة الاضافية / مستحضرات التنظيف والشامبو والصابون وكريمات الجسم/ الغيارات الداخلية/ الوجبات الاضافية والاختيارية ) الخ .
-
المشمولون فى التامين الصحي :
1 – المحامي المزاول / المحامي المتدرب / المحامي المتقاعد
2- موظف النقابة وعائلته
3 – افراد اسرة المحامي المشترك المتوفى شريطة دفع بدل الاشتراك المستحق عن المحامي المتوفى على ان لايكون المنتفع مشمولا باي تامين آخر .
4 - زوج المحامية او المحامية المتدربة او المحامية المتقاعدة حال حياتها فقط
5 – جميع الاولاد من الذكور والاناث الذين لم يتجاوزوا ( 18 ) سنة وكذلك الذكور الذين يتلقون العلم فى الكليات او الجامعات حتى انتهاء الدراسة او حتى انهائهم سن ( 25 ) سنة ايهما اسبق والبنات العازبات والابناء المعاقين .
6- ضرورة اشراك الزوجة فى التامين الصحي خلال 30 يوم من تاريخ عقد الزواج
7- ضرورة اشراك المواليد الجدد خلال 30 يوم من تاريخ الولادة
8- يكون الاشتراك الزامي للمحامي وفى حال الانسحاب من التامين لايحق للمحامي وافراد اسرته العودة للتامين
9- يجب الابلاغ عن البنات المتزوجات وحالات الطلاق خلال السنة التامينية .
10- ضرورة تزويد الادارة بالاوراق الثبوتية اللازمة لاشراك الابناء ( دفتر عائلة حديث / اثبات دراسة معتمد من كلية او جامعة ) ولايقبل رقم الجلوس الصادر عن وزارة التربية والتعليم لمن تجاوز عمره 18 سنهالزامية الاشتراك فى التامين الصحي :
-
يكون الاشتراك الزاميا للمحامي
-
يكون الاشتراك اختياريا لمن كان مشمولا بتامين اخر على ان ممارسة هذا الحق تكون لمرة واحدة
-
يكون اشتراك كافة الابناء دون 18 سنة الزاميا ولايجوز اسثناء اي من الابناء دون الاخر من الاشتراك
فترات الانتظار :
يطبق فترة الانتظار لكافة المشتركين والمنتفعين الجدد ( 6 ) ستة اشهرمن تاريخ الاشتراك او العودة للتامين بعد الانقطاع عنه ولايتم تغطية اية امراض سابقة او مضاعفاتها ظهرت قبل الاشتراك فى التامين ويمنع استخدام التامين قبل انقضاء فترة الانتظار المحددة بالنظام.البطاقات :
يتم تسليم بطاقات التامين الصحي فى اقرب وقت بعد دفع الرسم السنوي للمستفيدين مباشرة من التامين الصحي سواء للمشترك او افراد اسرته .
وبعد ( 6 ) اشهر للمشترك الجديد او المشترك السابق المنسحب من التامين والراغب بالعودة اليه .
وفى حال فقدان البطاقة يصرف بدل فاقد مقابل رسم مقداره ( 5 ) دينار خمسة دنانير لصندوق التامين الصحيالمطالبات النقدية :
يجب تقديم مطالبات المعالجة النقدية للنقابة خلال مدة (3) اشهر من تاريخ المعالجة للحالات المغطاة بالتامين وخلاف ذلك يسقط حق المطالبة بها للتقادم .نسبة التحمل والتغطية :
-
يدفع المريض نسبة تحمل مقدارها 20 % من كلفة المعالجة لكافة الحالات المرضية داخل الشبكة الطبية المعتمدة .
-
في حال المعالجة خارج الشبكة الطبية للحالات المغطاه يتم التعويض النقدي حسب الاسعار المتفق عليها مع الشبكة الطبية المعتمدة .
الحالات التي تحتاج الى موافقات مسبقة :
-
دخول المستشفى
-
جراحة اليوم الواحد
-
صور الاشعة التى تزيد عن ( 70 ) دينار
-
العلاج الطبيعي
-
العلاج المزمن او تغير الدواء او الجرعة او التركيز او الصيدلية المسؤولة عن توزيع الدواء
-
الفحوصات المخبرية التى تزيد عن ( 70 ) دينار
-
الادوية والوصفات التى تزيد عن ( 70 ) دينار
-
الاجراءات الطبية التى تزيد عن ( 70 ) دينار
-
جدول التغطيات :
بيان |
داخل وخارج المستشفى |
عدد الزيارات خلال السنة للفرد الواحد |
12 زيارة |
عدد جلسات العلاج الطبيعي خلال السنة |
12 جلسة |
نسبة التحمل داخل الشبكة المعتمدة |
20 % |
نسبة التحمل خارج الشبكة الطبية المعتمدة |
20 % |
سقف التغطية للحالة الواحدة سنويا |
5000 |
سقف المعالجة خارج الاردن بدون مرافق وبموافقة المجلس |
10000 |
سقف امراض وعمليات القلب خلال السنة |
10000 |
سقف مرض السرطان وعملياته خلال السنة |
10000 |
فترة انتظار الولادة القيصرية |
180 يوم |
سقف عملية الولادة القيصرية |
600 |
سقف عملية التنظيفات لمرة واحدة خلال السنة |
150 |
This site is coordinated by the Office of Disease Prevention and Health Promotion, Office of the Assistant Secretary for Health, Office of the Secretary, U.S. Department of Health and Human Services.